在現(xiàn)場作業(yè)中，失誤與缺陷失誤是由於作業(yè)者疏忽等原因造成的。而缺陷是失誤所產(chǎn)生的結(jié)果，比如：由于操作者疏漏而產(chǎn)生裝螺栓作業(yè)失誤，導(dǎo)致水冷機(jī)組漏裝一顆螺絲而造成運(yùn)輸中風(fēng)扇跌落。因?yàn)槭д`是造成缺陷的原因，故可通過控制失誤來消除缺陷。班組建設(shè)咨詢中將產(chǎn)生失誤的基本原因歸結(jié)為以下七個(gè)：

1、忘記

即忘記了作業(yè)或檢查步驟，比如忘記在打螺絲之前先裝上墊片。

2、對(duì)過程/作業(yè)不熟悉。

由于不熟悉作業(yè)過程或步驟，産生失誤就很難避免，如讓一個(gè)剛經(jīng)過培訓(xùn)的新手去焊接工序，產(chǎn)生失誤的概率比熟手肯定大得多。

3、識(shí)別錯(cuò)誤。

識(shí)別錯(cuò)誤是對(duì)工作指令或程式判斷或理解錯(cuò)誤所致。如作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書指明開機(jī)設(shè)置前按Ctrl+Alt+Delete鍵，但操作員理解為逐個(gè)按每個(gè)鍵(其實(shí)是同時(shí)按下三個(gè)鍵)。

4、缺乏工作經(jīng)驗(yàn)。

由于缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，很容易產(chǎn)生失誤，如讓一個(gè)從未在該工位裝配過的人裝配該零件，就比較容易產(chǎn)生失誤。

5、疏忽。

這類失誤是由於作業(yè)者不小心所造成，失誤的很大一部分是由此類原因造成。

6、行動(dòng)遲緩。

由于操作人員判斷或決策能力過慢而導(dǎo)致的失誤，如焊接時(shí)外焰停留銅管表面時(shí)間不能超過為3秒，而操作員5秒后才將火焰移走，而銅管焊穿。

7、缺乏適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)指導(dǎo)。

由于缺乏作業(yè)指導(dǎo)或作業(yè)指導(dǎo)不當(dāng)，發(fā)生失誤的概率是相當(dāng)大的。如裝配機(jī)殼，假設(shè)正確的裝配方法是先裝一顆螺絲，后裝對(duì)角螺絲，第三步裝其余螺絲中的一個(gè)，如作業(yè)指導(dǎo)為隨機(jī)裝配螺絲，則可能發(fā)生裝配間隙等失誤。

班組建設(shè)咨詢中將產(chǎn)生失誤的原因歸為三大類，即：人的原因、方法原因和設(shè)備原因，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)調(diào)查，在導(dǎo)致失誤的原因中，人占了絕大部分（77.8%），其次為作業(yè)方法和設(shè)備原因。

班組建設(shè)咨詢中對(duì)于失誤的應(yīng)對(duì)，常見的有兩種觀點(diǎn)。

1、傳統(tǒng)的失誤防止方式。

人為失誤所占的比重很大，這是很多質(zhì)量學(xué)者和公司管理層很早就認(rèn)識(shí)到的，長期以來，一直被各大公司沿用的防止人為失誤的主要措施是“培訓(xùn)與懲罰”，即對(duì)作業(yè)者進(jìn)行大量培訓(xùn)，管理人員每每勸戒作業(yè)者工作要更加認(rèn)真和努力,確實(shí),通過培訓(xùn),可以避免相當(dāng)一部分人為失誤，比如由對(duì)過程/作業(yè)不熟悉，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)、缺乏適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)指導(dǎo)所導(dǎo)致的失誤。但由于人為疏忽、忘記等所造成的失誤卻很難防止。經(jīng)長期以來的大量實(shí)踐及質(zhì)量學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：懲罰與教育相結(jié)合的防錯(cuò)方式并不怎麼成功。

2、POKA-YOKE的觀點(diǎn)。

隨著技術(shù)的發(fā)展和客戶要求的提高，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)也越來越高，美國質(zhì)量管理大師菲利浦．克勞士比提出了質(zhì)量“零缺陷”的理論，很快成為最新的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，各優(yōu)秀企業(yè)均以此為追求目標(biāo)。很明顯僅靠“培訓(xùn)和懲罰”的傳統(tǒng)防錯(cuò)方法所取得的改善效果與新的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相去甚遠(yuǎn)。為了適應(yīng)新的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)管理人員須杜絕失誤，而要杜絕失誤，須首先弄清楚產(chǎn)生失誤的根本原因，然后針對(duì)原因采取對(duì)策。前面我們已討論過，傳統(tǒng)方法可以防止產(chǎn)生失誤的人為原因中的一部分，而因?yàn)槿藶槭韬?、忘記等原因所造成的失誤無法靠培訓(xùn)和懲罰來消除。日本豐田汽車公司的工程師SHIGEO SHINGO 通過長期研究，建立了一套新的防錯(cuò)模式——POKA-YOKE，其基本原理為：用一套設(shè)備或方法使作業(yè)者在作業(yè)時(shí)直接可以明顯發(fā)現(xiàn)缺陷或使操作失誤后不產(chǎn)生缺陷。作業(yè)人員通過POKA-YOKE完成自我檢查，失誤會(huì)得明白易見，同時(shí)，POKA-YOKE也保證了必須滿足其設(shè)定要求，操作才可完成。

POKA-YOKE防錯(cuò)法具有以下特點(diǎn)：

（1）全檢產(chǎn)品但不增加作業(yè)者負(fù)擔(dān)。

（2）必須滿足Poka-Yoke規(guī)定操作要求，作業(yè)過程方可成。

（3）低成本。

（4）實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)失誤，實(shí)時(shí)反饋。

比較可知，傳統(tǒng)防錯(cuò)方式通過培訓(xùn)和懲罰解決了部分失誤，而POKA-YOKE可以從根本上解決失誤問題。通過以上分析我們可以看出，防錯(cuò)法是以杜絕失誤為出發(fā)點(diǎn)，從事前預(yù)防的角度對(duì)操作過程進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，加放防止失誤的裝置、程序等，使失誤不會(huì)發(fā)生或即使發(fā)生失誤也不會(huì)産生缺陷。

關(guān)于防錯(cuò)法的使用，如防錯(cuò)法十大原理等，大家可以參考優(yōu)制咨詢之前的原創(chuàng)文章。在班組建設(shè)咨詢中實(shí)際應(yīng)用防錯(cuò)法時(shí)，往往結(jié)合其他一些技術(shù)和工具、如缺陷模式和影響分析、統(tǒng)計(jì)過程控制、過程控制計(jì)劃等。通過缺陷模式的影響分析，可以確定失誤及其可能原因。通過統(tǒng)計(jì)過程控制，可以對(duì)過程特殊變異進(jìn)行監(jiān)控，通過過程控制計(jì)劃，可以將防錯(cuò)法作為標(biāo)準(zhǔn)文件固定下來。